Neurofisiologia - Saiba Mais !

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Moderadores: Joana_Ribeiro, DanielFBorges

Neurofisiologia - Saiba Mais !

Mensagempor DanielFBorges em Sábado, 15 Abr 2006 19:20

Viva!

Após solicitação do meu amigo Fernando Leite, vou tentar expor em que consiste a Neurofisiologia Clínica, as áreas que a compõe e tipo de intervenção/procedimentos/estudos existentes para investigação funcional do Sistema Nervoso Central e Periférico, tendo em atenção que esta exposição poderá ser limitada em alguns aspectos, mesclando dados mais científicos/clínicos com linguagem corrente para melhor compreensão de colegas menos familiarizados com a área da Neurofisiologia. Com a consciência de que haveria ainda mais alguns assuntos a divulgar (até porque nem todos os procedimentos serão abordados, apenas os mais correntemente usados), devido escapar ao verdadeiro âmbito deste texto e do que me foi solicitado, acredito no entanto que correspoderá às vossas melhores e exigentes expectativas...






Antes de mais, segundo o Decreto-Lei n.º 564/99, o papel dos TDT de Neurofisiologia consiste na:

"Realização de registos da actividade bioeléctrica do sistema nervoso central e periférico, como meio de diagnóstico na área da neurofisiologia, com particular incidência nas patologias do foro neurológico e neurocirúrgico, recorrendo a técnicas convencionais e ou computorizadas"






A Neurofisiologia Clínica abrange os procedimentos para a avaliação e monitorização funcional do sistema nervoso central, periférico e muscular. Esta especialidade requer conhecimento detalhado da anatomia e fisiologia do sistema nervoso, dos estados de doenças envolvidas e da electrofisiologia normal e anormal...

Investiga a função do sistema nervoso visando o diagnóstico, prognóstico e follow-up de patologias neurológicas do sistema nervoso central e periférico. São estudados os problemas da função cerebral, do mesmo modo que alterações da função muscular e dos orgãos dos sentidos, sendo estes abordados recorrendo-se a tecnologias dominadas pelos neurofisiologistas. A actividade é exercida num contexto multidisciplinar dependendo do objectivo do grupo em que está inserido.

A actividade decorre geralmente em Servicos de Neurologia e Psiquiatria, em espacos tão diversos como o Bloco Operatório, as Unidades de Cuidados Intensivos (UCI's), os Servicos de Urgencia (SU's), as Unidades de Neonatologia, ou nos laboratórios/unidades ou serviços de Neurofisiologia, em internamento, ou no ambulatório e mesmo no domicilio. Assim consegue-se manter uma proximidade e comunicação com pacientes de todas as faixas etárias, muito frequentemente fazendo ponte entre pacientes, familias e staff clínico, com autonomia e responsabilidade técnica ao longo do processo que inclui a avaliacao do caso, a tomada de decisao sobre o metodo e tecnicas de actuacao mais adequados, em funcao do que é clinicamente solicitado, realização de registos e recolha da informação clinica.

As áreas de intervenção incluem unidades hospitalares: públicas ou privadas; laboratórios universitários (intervenção activa em projectos de investigação); ensino (de disciplinas dentro da área da especialidade).

Os seguintes procedimentos/exames sao dominados:

-> Electroencefalograma (EEG) <-

Avaliação neurofisiológica da actividade bioeléctrica do cérebro, através do registo com electrodos colocados no escalpe, ou em casos especiais, electrodoso subdurais ou até no córtex cerebral. O conjunto das registos resultantes é que constitui o electroencefalograma e representa o sinal eléctrico (potenciais pós-sinapticos) de áreas com um grande número de neurónios. Por vezes, são designados por ondas cerebrais, ainda que esse uso seja desencorajado. O EEG é uma teste da função cerebral. Não são registadas correntes eléctricas, como frequentemente se interpreta, mas sim as diferenças de potencial eléctrico ou de voltagem entre diferentes partes do cortex cerebral. O EEG é frequentemente usado em investigação dado que o processo é não invasivo para o paciente. O EEG tem a capaciidade de detectar alterações da actividade eléctrica cerebral com uma resolução temporal de milissegundos. Apenas a MEG (magnetoencefalografia - ainda não existente em Portugal) consegue uma resolução tão elevada.

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Fig. 1 - Correlação neuroanatómica da localização dos electrodos de superficie.

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Fig. 2 - Localização e nomenclatura dos eléctrodos de superficie mais frequentemente usados.

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Exemplo de registo de EEG


-> Participação em estudos de dominância cerebral (Teste de Wada)<- [/u]

O Teste de Wada, consistindo na injecção intracarotídea de amital sódico, destinando-se a localizar os centros da memória e da linguagem. O medicamento é injectado numa das artérias que se dirigem ao cérebro (geralmente a femural ou carótida), anestesiando, durante um curto espaço de tempo, um dos hemisférios cerebrais, durante o qual se testam a linguagem e a memória no hemisfério "acordado". Seguidamente "adormece-se" este último e examinam-se as funções do primeiro hemisfério.

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Fig. 3 - Teste de Wada


-> Monitorização prolongada de EEG-video (nomeadamente monitorização em Epilepsia) <-


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Fig. 4 - Unidade de Monitorização de Epilepsia, Presby, Tower do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Oklahoma, E.U.A.



-> Registo poligráfico de sono diurno ou nocturno (PSG), no laboratorio ou em ambulatório (registo da actividade cerebral, registo electrocardiografico e respiratorio, oximétrico, electromiográfico e electrooculográfico), incluindo o estadiamento de sono com Teste de latências múltiplas do sono (TLMS) <-


1. Uma polissonografia consiste num registo simultâneo de múltiplos parâmetros fisiológicos relacionados com o sono e a vigília. A interacção dos vários sistemas e órgãos é igualmente avaliada nestes períodos.


Parâmetros monitorizados

Uma polissonografia deve ter no mínimo quatro sensores (canais) neurofisiológicos:

* Derivações electroencefalográficas (EEG) (se única, preferencialmente central com referência ao lóbulo da orelha – para uma amplitude optimizada de modo a monitorizar mais eficazmente o sono)

* Duas derivações electrooculográficas (EOG) para monitorizar quer os movimentos oculares horizontais quer os verticais (através de eléctrodos colocados no canto externo do olho direito e olho esquerdo, um acima e outro abaixo do eixo horizontal dos olhos)

* Uma derivação electromiográfica de superfície (EMG) normalmente no mento e/ou submental, geralmente para avaliar a fase atónica do sono REM

Outros parâmetros frequentemente utilizados incluem:

* Canais de EEG adicionais, por exemplo em pacientes com parassónias, doenças neurológicas e doenças psiquiátricas

* Canais de EMG adicionais, por exemplo colocados no músculo tibial anterior, geralmente para detectar o movimento periódico das pernas durante o sono

* Fluxo respiratório

* Electrocardiografia

* Oximetria de pulso

* Esforço respiratório

* Registo áudio dos ruídos respiratórios

* Monitorização contínua de vídeo para registo de alterações do comportamento

* Posição corporal

2. Teste de Latências Múltiplas de Sono (TLMS)

A partir de 1992, foi recomendado internacionalmente, baseado em múltiplas avaliações e investigações, a associação de PSG e TLMS:

* Teste de latências múltiplas do sono (TLMS) que regista as múltiplas “sestas” durante o dia. Este exame avalia quantitativamente e qualitativamente o grau de hipersonolência diurna e a sua gravidade. É sempre efectuado no dia seguinte a uma PSG nocturna e composto de 4 ou 5 testes ou possibilidades para dormir, com duração de cerca de meia hora e com intervalos de duas horas em vigília.

* Estudos de sono estandardizados normalmente incluem ambos os testes, dado o seu valor conjunto. Apesar de ser de prática comum o diagnóstico de patologias de sono, baseado num registo de uma só noite, há que ter em conta o facto de que poderá vir a ser necessário mais que um registo de modo a minimizar o “efeito de primeira noite”, que consiste em estar num ambiente não familiar provocando alguma ansiedade e provavelmente desconforto.




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Fig. 5 - Exemplo de registo de PSG / TLMS


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Fig. 6 - Estadiamento de PSG / TLMS

-> Teste de manutenção de vigília <-

Série de medidas efectuadas no intervalo que decorre entre o apagar das luzes e o início do sono. Mede a capacidade de permanecer acordado. Semelhante ao TLMS, mas com vocação para avaliação da EDS (Excessive Daytime Sleepiness - Hipersonolência Diurna]

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Fig. 7 - Teste de manutenção de vigília em pacientes tratados com CPAP vs pacientes sem tratamento com perturbações respiratórias relacionadas com o sono.

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Fig. 8 - Escala de Sonolência de Epworth


-> Potenciais Evocados <-

Os Potenciais Evocados são um conjunto de testes neurofisiológicos que avaliam funcionalmente os feixes/vias nervosas do Sistema Nervoso Central e Periférico.
Os nervos/feixes nervosos transmitem e recebem informações do resto do corpo através do envio de sinais eléctricos por toda a sua extensão. Estes sinais podem ser registados por electrodos à superfície da pele, colocados estategicamente sobre o percurso do nervo e ao nível do escalpe em locais de correspondência, designando-se este processo por estudo de potencial evocado. O neurofisiologista evoca, desta forma, actividade neuronal do paciente através de estimulação visual, auditiva ou sensitiva, usando um choque eléctrico de pequena intensidade. Este processo provoca alterações o potencial eléctrico das fibras nervosas. A análise do sinal ou dos resultados, podem fornecer informação à cerca da condição das vias nervosas, especialmente as que percorrem o cérebro ou a espinal medula. Podem ainda indicar a presença de situações patológicas, poussindo um valor localizador das lesões nervosas.

Existem com aplicabilidade clínica corrente, 3 tipos de estudos de potenciais evocados:

- Potenciais Evocados Visuais [PEV] - usados para diagnosticar défices visuais devido a lesão do nervo óptico ou vias ópticas, pelos processos desmielinizantes na esclerose múltipla, lesões vasculares, etc. São igualmente úteis para diagnosticar "cegueira histérica" ou disimulação, em que a perda de visão não tem qulaquer fundamento em lesões nervosas.

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Fig. 9 - Os hemicampos nasais da retina cruzam-se no quiasma óptico e radiam para o corpo geniculado contralateral. Daí, prosseguem até ao lobo occipital. Os hemicampos temporais seguem no ladoipsilateralmente até ao lobo occipital ipsilateral. A representação dos campos visuais faz-se na cissura calcarina, no extremo do lobo occipital. Aí, a representação macular (centro da fóvea) é grande quando comparada com a representação do resto da retina.

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Fig. 10 - Resposta normal nos PEV (Potenciais Evocados Visuais). O PEV dividido numa resposta primária e secundária.






- Potenciais Evocados Auditivos [PEA] - usados para diagnosticar défices auditivos. Podem distinguir lesões ao nível do nervo acústico (que transporta informação do ouvido até ao tronco cerebral), ou défice na condução das vias pertencentes ao próprio tronco cerebral. Os PEA's são úteis no diagnóstico precoce do neurinoma do acústico (tumor do nervo auditivo), em variadas lesões das vias auditivas no Sistema Nervoso Central e nomeadamente no tronco cerebral. São igualmente úteis para avaliar a capacidade auditiva para altas-frequências, para determinar morte cerebral, e para monitorizar funções do tronco cerebral durante uma cirurgia. São ainda de grande utilidade para avaliações da maturidade eléctrica em recém-nascidos (sobretudo em prematuros), na detecção de lesões neonatais das vias auditivas e na avaliação dos processos da linguagem.

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Fig. 11 - Via da recepção sonora.

O ouvido é constituído por uma parte externa (do pavilhão e canal auditivo externo até ao tímpano), pelo ouvido médio (desde o tímpano até à janela oval) e pelo ouvido interno (onde se situam a cóclea e os canais semicirculares) - figura 11. As ondas sonoras, após viajarem pelo canal auditivo externo, fazem vibrar a membrana timpânica, a qual por sua vez provoca o deslocamento sucessivo de três ossículos situados no ouvido médio - o martelo, a bigorna e o estribo. Este último fica situado junto de uma membrana --- a janela oval --- que conduz à cóclea. A cóclea é um canal em espiral preenchido por um líquido (a perilinfa) e divido internamente ao longo do seu comprimento por uma faixa de tecido (a membrana basilar). As vibrações amplificadas pelos três ossículos são transmitidas à perilinfa e à membrana basilar, fazendo mover os cílios situados sobre esta de acordo com a amplitude e frequência dos sons. A fricção destas células ciliadas na membrana tectorial provoca a sua despolarização. Estas células estão em contacto com fibras nervosas aferentes que formam o nervo coclear --- o qual segue até ao tronco cerebral.

É discutível se os PEA's resultam da estimulação sequencial ou simultânea de múltiplos geradores. De qualquer modo, é conhecida a localização espacial das principais ondas dos PEA's (figura 12):

* a onda I ocorre por volta de 1.9ms após a produção do estímulo em adultos saudáveis e é uma onda que reflecte a actividade no início do nervo auditivo, perto da cóclea;
* a onda II traduz a produção de potenciais pós-sinápticos no núcleo coclear; alguns estudos afirmam, no entanto, que pode também ter origem em variações de fluxos de correntes na transição do nervo auditivo do osso para a fossa posterior;
* a onda III é gerada no complexo olivar superior, no tronco cerebral;
* a origem da onda IV não é clara: não se sabe se representa potenciais pós-sinápticos no lemnisco lateral ou potenciais de acção nas fibras do lemnisco;
* julgava-se que a onda V teria origem no colículo inferior, mas alguns estudos indicam que é originada no lemnisco lateral; outros, sugerem uma interligação entre as ondas IV e V, tendo a última contribuições tanto do lemnisco lateral como do complexo olivar superior.

Ainda dentro do intervalo até aos 10ms podem ser identificadas duas outras ondas, VI e VII, cuja origem não é certa. A figura indica a provável localização dos geradores dessas ondas.

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Fig. 12 - Registo de PEA's "far field". Latências e correlações funcionais e anatómicas.





[i]- Potenciais Evocados Somatossenstivos [PESS] - usados para avaliar a transmissão nervosa das vias somatossensitivas dos membros superiores e/ou inferiores até ao cérebro, e podem ser usados para diagnosticar lesões ao nível das raízes nervosas, espinal medula e encéfalo. Os PESS's podem ser usados para distinguir patologia central versus periférica, quando combinados com estudos de velocidade de condução nervosa em troncos nervosos periféricos (nervos dos membros superiores e inferiores nomeadamente).

-Os potenciais eletroquímicos evocados por um estímulo propagam-se através de feixes nervosos até ao córtex, e designam-se potenciais near field. Porém, podem fazê-lo também através dos fluídos existentes no organismo, em virtude das suas capacidades condutoras de electricidade, e nesse caso chamam-se potenciais far field. Estas designações têm a ver principalmente com as possibilidades de detecção através da colocação de eléctrodos.

Os potenciais "near field" propagam-se numa região limitada --- o interior de axónios. Além disso, estes potenciais causados (em última análise) por correntes iónicas, decaem rapidamente para zero com a distância. Por essa razão, é imperativo que os eléctrodos com que se registam estes potenciais sejam colocados tão próximo dos nervos estimulados quanto possível. Na prática, estimulam-se nervos subcutâneos, e fazem-se medições nesses nervos, ou noutros, mais próximo da medula espinal.

Os potenciais "far field" propagam-se mais rapidamente que os near field. De facto, fazem-no quase instantaneamente por todo o corpo a partir da região em que são gerados. Devido ao seu afastamento do gerador de potencial, os potenciais far field são de menor amplitude que os near field - abaixo do microvolt. As frequências e latências, por outro lado, são tipicamente mais rápidas. Porque são gerados sobretudo em regiões anatómicas afastadas do escalpe (nos membros), exibem inespecificidade topológica no escalpe. Isto traduz-se na prática por um cancelamento em fase destes potenciais, mesmo para as componentes de maior amplitude, em derivações que assentam no escalpe. Este cancelamento é frequentemente útil, pois assim pode-se estudar os sinais que atingem o córtex por via nervosa - potenciais near field.


PESS Membros Superiores [nervo Mediano]

Neste tipo de exame, é aplicado um estímulo eléctrico sobre o lado interno do pulso, por forma a estimular o nervo mediano (figura ). Os pontos anatómicos onde são colocados os eléctrodos para registo da resposta serão descritos adiante. As latências a registar obrigatoriamente em indivíduos saudáveis são N9, N13, P14, N18 e N20; existem outras latências possíveis de estudar, porém limitarmo-nos-emos apenas às mais importantes. A descrição destes potenciais aqui será, necessariamente, bastante resumida.

Potenciais mais tardios (P25, N30, P45) são bastante variáveis e dependem do estado de vigilância. Os seus geradores são atribuídos a áreas corticais de associação. Não são adequados como indicadores de normalidade em exames normais --- só em comparações interlaterais com estimulação bilateral alternante.

O N9 corresponde ao potencial do ponto de Erb, correspondente à união do plexo braquial com a medula espinal. Este potencial near field é uma deflexão trifásica --- negativo-positivo-negativo --- a registar perto do escavado supraclavícular ipsilateral, e é gerado pelas fibras sensomotrizes ascendentes do braço.

O N13 é um pico negativo de potencial near field registado na região dorsal do pescoço (com maior amplitude em C5, a 5ª vértebra cervical), usualmente 13ms após o estímulo. Os nervos motores não contribuem para este potencial estacionário, na medida em que não se propaga. A sua fonte neurológica é, principalmente, a actividade pós-sináptica na coluna vertebral.

O P14 é um potencial positivo gerado subcorticalmente que surge cerca de 14ms após a estimulação, e que se distribui sobre o escalpe. É um potencial far field, observando-se um completo cancelamento em fase desta componente em derivações bipolares assentes sobre o escalpe. Logo, o melhor registo deste potencial é obtido com a colocação da referência numa região não-cefálica --- ombro, mão, joelho, tornozelo, ou outra localização predominantemente óssea de modo a evitar o registo de artefactos.

O N18 é outro potencial far field, que se distribui sobre uma vasta área do escalpe. É igualmente um potencial de origem subcortical, mais concretamente com vários geradores no tronco cerebral, e deve-se a actividade pós-sináptica. Este potencial pode dar informações importantes relativas ao nível da lesão.

O N20 é um potencial near field, gerado pela activação da área receptora do córtex somatosensitivo primário (rolândico), e que ocorre por volta de 20ms após o estímulo. Tem um campo limitado sobre o escalpe centroparietal contralateral ao membro estimulado. Em alguns indivíduos, o N20 depende parcialmente do estado de vigilância, podendo existir diferenças de vários milisegundos. Numa montagem referencial, este potencial é precedido das componentes N9, P11 e P14, sobrepondo-se (ou coincidindo parcialmente) com a componente N18. Numa derivação que assente sobre o escalpe, o N20 aparece isolado devido ao cancelamento em fase das componentes far field.

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Fig. 13 - PESS com estimulação no nervo MEDIANO ESQUERDO

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Fig. 14 - PESS com estimulação no nervo MEDIANO DIREITO




PESS Membros Inferiores [nervo Tibial]

Estes potenciais são obtidos pela estimulação do nervo tibial, junto ao tornozelo, pelos processos já descritos. É importante notar, porém, que as latências são deslocadas no tempo, sem alterações de morfologia ou distribuição, se o estímulo for aplicado em regiões anatómicas diferentes, num nervo mais acima ou abaixo do membro inferior, um resultado que de resto era de esperar. Assim, é imprescindível que seja mencionado o local de estimulação, que habitualmente se situa sobre o nervo tibial.
Por vezes fazem-se medições do potencial PF, assim chamado por ser registado perto da fossa popliteal, junto do lado posterior da articulação do joelho. É um potencial near field não-estacionário (isto é, propaga-se ao longo da ramificação nervosa). Quando as componentes espinais e subcorticais estão ausentes, é imperativo registar este potencial para demonstrar que o estímulo está a ser adequadamente aplicado e que há preservação do nervo periférico.

O LP é um "potencial lombar" estacionário (isto é, que não se propaga) registado referencialmente em grandes áreas espinais, mas com maior intensidade em indivíduos perto das vértebras lombares. Pensa-se que reflecte primariamente a actividade pós-sináptica da medula espinal lombar. Este potencial pode ter uma distribuição relativamente vasta, ainda que de grande amplitude, pelo que para o registar é aconselhável usar uma montagem bipolar com a referência colocada na crista ilíaca (extremidade do "osso da bacia").

O N34 é um potencial far field gerado subcorticalmente, e é precedido por outra componente, P31. A distribuição de potencial é ampla, e pode ser registada no escalpe desde que se usem eléctrodos de referência que aí não estejam colocados, por exemplo, usando Fpz--C5.

O P37 reflecte a activação da área receptora somatosensitiva primária --- no sulco de Rolando. É registado usando montagens bipolares, por forma a subtrair os potenciais far field P31 e N34 da região cortical. A distribuição topográfica deste potencial é variável; usualmente, é máximo ipsilateralmente à perna estimulada. O P37 pode estar ausente devido a uma distribuição atípica no escalpe, pelo que é necessário cuidado na interpretação dos resultados.

Potenciais subsequentes --- N45, P55, N75 --- têm geradores incertos.


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Fig. 15 - PESS com estimulação no nervo TIBIAL ESQUERDO

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Fig. 16 - PESS com estimulação no nervo TIBIAL DIREITO






- Potenciais Evocados Somatossenstivos [PESS]

- Os potenciais evocados cognitivos são a resposta do cérebro a estímulos ambientais, e envolvem funções nervosas superiores, sendo por isso compreensível que sejam potenciais de longa latência porque requerem algum tempo para a interpretação do estímulo. O P300 é um potencial evocado auditivo caracterizado por um pico positivo, de amplitude entre 10 e 20mV, que num adulto saudável ocorre cerca de 300ms após a estimulação. Este potencial evocado é observado quando o examinando discrimina eventos que diferem entre si num dado parâmetro; no caso de potenciais evocados auditivos - P300 - pede-se à pessoa que distinga um som infrequente de um outro frequente. Este potencial não acusa simplesmente a recepção de um evento, mas implica a colaboração da pessoa (que deverá estar lúcida e vigil) num processo mental de actualização dos modelos mentais associados a um dado estímulo. Estudos efectuados sobre os mecanismos neurofisiológicos que se sabe contribuírem para o P300, e sobre a variação da sua configuração com aspectos psicológicos e compartimentais, mostram que o P300 envolve o lobo temporal mediano, nomeadamente uma parte especialmente ligada à aprendizagem e memória, o hipocampo; por outro lado, verifica-se que a amplitude do P300 aumenta com a melhoria das condições de trabalho da memória.

A componente P300 dos PEC's é antecedida por outros dois picos - N100 e P200. O N100 tem um máximo frontal e surge sempre, mesmo sem colaboração do examinando. Existem estudos que mostram que a amplitude do P300 é significativamente influenciada pela complexidade dum dado estímulo, levando a concluir que este parâmetro do P300 dá uma ideia dos recursos cerebrais envolvidos nesta tarefa de distinção dos sinais e de actualização da memória. A rapidez com que esta tarefa é efectuada está directamente implicada na latência do P300. Ambos os parâmetros apresentam-se distorcidos em doentes com deterioração mental. Por isso, o estudo deste potencial pode ser útil no diagnóstico de disfunções mentais, nomeadamente demência, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, e no estudo de desordens clínicas com consequências a nível cognitivo como o alcoolismo, a esquizofrenia, o autismo e a esclerose múltipla.


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Fig. 17 - Traçado de P300, sem filtro de alisamento (smoothing). A figura em cima representa
uma extrapolação para a distribuição de potenciais, a partir dos valores de potencial para a
latência assinalada nos gráficos de potencial para os vários eléctrodos (traço vertical), aos 410ms.



-> Electromiografia [EMG] <-

Electromiografia é literalmente o escrever (registar) a actividade eléctrica muscular. Quando utilizamos a palavra electromiografia em sentido lato queremos referirmo-nos ao estudo da actividade eléctrica dos músculos e nervos. Quando os músculos estão activos produzem uma corrente eléctrica significativa. Esta corrente é geralmente proporcional ao nível de actividade muscular.
Uma EMG pode ser útil na detecção de actividade eléctrica muscular anormal, o que pode ocorrer em muitas patologias e condições, sejam elas com sede primariamente no músculo ou secundárias a lesões dos respectivos nervos tributários.
O processo de realização de uma EMG envolve a inserção de um electrodo de agulha no músculo a estudar, de forma a medir a actividade eléctrica. Esta actividade é visualizada num osciloscopio e é também avaliada auditivamente através de um microfone. Dado que os músculos esqueléticos são geralmente extensos, poderá nalguns casos ser necessário a inserção da agulha em mais do que um local de modo a obter uma EMG mais eficaz e informativa. Depois da inserção da agulha e do estudo em repouso, o paciente é requisitado para contrair o músculo (por exemplo, dobrar a perna ou o braço).
Este estudo de EMG é geralmente requisitada por queixas de diminuição de força, ou por queixas sensitivas (dor, diminuição, ou alteração da sensibilidade num dado território). Serve igualmente para detectar uma efectiva fraqueza muscular por oposição a uma fraqueza condicionada por dor ou problemas motivacionais, ou ainda secundária a uma lesão do Sistema Nervoso Central.
Assim sendo ficam aqui, como exemplo, alguns registos EMG e fundamentos anatómicos básicos cujo detalhado conhecimento é crucial para a realização correcta da investigação e interpretação optimizada.


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Fig. 18 - Sistema Nervoso Central e Periférico

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Fig. 19 - Sistema Nervoso Central e Periférico [2]


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Fig. 20 - Exemplo de EMG simultâneo de vários músculos dos Membros Inferiores


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Fig. 21 - Exemplo de EMG simultâneo de vários músculos dos Membros Inferiores [2]


-> Cirurgia da Epilepsia <-

Na maioria dos pacientes com epilepsia, as crises podem ser bem controladas com a medicação adequada. No entanto, as estimativas correntes indicam que 20 a 30% dos pacientes com epilepsia são refractários a todas as formas de terapia médica. Estes candidatos com epilepsia farmacorresistente são candidatos ao tratamento cirúrgico numa tentativa de conseguir melhor controlo das crises. Outro grupo de pacientes que podem potencialmente beneficiar deste tipo de tratamento, são aqueles que apresentam crises relativamente bem controladas mas que possuem certas características ou lesões que fortemente sugerem que uma intervenção cirúrgica podem ter valor curativo. Apesar de tudo, o factor que prevê uma maior taxa de sucesso e eficácia é a escolha do paciente. Isto requer uma avaliação pré-cirurgica detalhada para caractarizar o tipo de crise, frequência, local de inicio da crise, capacidade psicossocial e o grau de incapacidade no sentido de escolher o tratamento mais apropriado dentro das opções cirúrgicas. O papel do TDT Neurofisiologia é crucial neste campo, uma vez que a sua actividade vai desde a aquisição de EEG's de rotina, a monitorização 24 horas/dia - 7 dias/semana que inclui cuidados extremos e permanentes na interacção com o doente em períodos ictais e interictais, explorando todos os aspectos, sintomatologia e sinais clínicos, com o fundamental objectivo de localizar o foco epileptogeneo, bem como indicar quando o momento exacto de administração do produto de contraste para realização de SPECT. Em casos de aceitação do candidato para Cirurgia de Epilepsia, o TDT acompanhará a equipa multidisciplinar ao Bloco Operatório para monitorização intra-operatória, electrocorticografia e mapaeamento das áreas cerebrais.

Avaliação pré-cirúrgica inclui:

- Características clínicas e exame clínico objectivo
- Avaliação neuropsicológica
- Avaliação psicossocial
- Neuroimagem:

TC

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Fig. 22 - Análise de dipolos de pontas interictais em epilepsia do lobo temporal refractária
Imagem Esquerda: Calcificação no lobo frontal - ganglioglioma.
Imagem Direita: Maior parte dos dipolos foram detectado nas áreas circundantes ao tumor.


RMN

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Fig. 23 - Imagem de ressonância magnética do encéfalo para determinação das
coordenadas estereotáxicas para o implante de eléctrodo intracerebral no plano sagital.

PET

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Fig. 24 - PET


SPECT

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Fig. 25 - SPECT


Investigação electroencefalográfica: EEG e Monitorização Video-EEG

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Fig. 26 - Monitorização Video-EEG



Opções de diagnóstico cirúrgico:


- Eléctrodos epidurais
- Eléctrodos subdurais
- Eléctrodos intracerebrais profundos


Tipos de cirurgia:


Tipos de Cirurgia

Com excepção do implante vagal todos os tipos de cirurgia envolvem o cérebro. De um modo geral podem ser feitos dois tipos de cirurgia:

- Remoção da área cerebral responsável pela produção de crises.

- Interrupção das vias nervosas ao longo das quais se espalham os impulsos que transmitem as crises.



Lobectomia

As crises iniciadas numa ou mais áreas independentes do cérebro são conhecidas como crises parciais, com uma sintomatologia dependente do local do cérebro onde se originam.
O cérebro está dividido em áreas chamadas lobos: frontais, temporais, parietais e occipitais. Existem dois de cada um destes lobos, situados de cada lado do cérebro. A operação destinada a remover todo ou parte de um destes lobos é chamada lobectomia.
Este tipo de cirurgia pode ser praticado quando uma pessoa tem crises que se iniciam sempre no mesmo lobo, desde que não seja lesada nenhuma função vital. Algumas vezes não é necessário remover inteiramente um lobo, a cirurgia limita-se a retirar apenas o local onde se situa o foco epiléptico.


Hemisferectomia

A lobectomia remove uma pequena área cerebral. No entanto, em casos mais raros, as crianças podem ter uma lesão cerebral grave envolvendo uma metade do cérebro, a qual provoca crises incontroláveis e paralisia do corpo do lado contrário.
Quando isto acontece, encara-se a possibilidade de efectuar uma operação mais extensa, chamada hemisferectomia, a qual remove quase um dos lados (hemisfério) do cérebro.
Parece impossível que alguém possa funcionar apenas com uma das metades do cérebro mas, nas crianças, a metade que fica toma conta de algumas das funções da parte removida. No entanto, produz-se fraqueza e perda de alguns movimentos na metade oposta do corpo, bem como perda da visão periférica.


Calosotomia

Este tipo de intervenção corta a ponte onde passam as fibras que conectam uma metade cerebral com a outra (corpo caloso) impedindo a difusão da crise.
Podem responder a este tipo de cirurgia as crises atónicas, as quais afectam ambos os lados do cérebro, não existindo nenhuma área susceptível de remoção.
Nalgumas crises focais que se generalizam, quando o foco não é acessível a remoção ou existem focos bilaterais, também se pode tentar este tipo de cirurgia.
As crises não cessam inteiramente com este tipo de cirurgia, pois continua a haver actividade epiléptica num ou noutro lado do cérebro, mas os seus efeitos tornam-se menos graves.
Frequentemente a calosotomia é praticada em duas fases. A primeira intervenção separa parcialmente os dois hemisférios cerebrais poupando algumas conexões entre eles. Se as crises param, não se fazem mais cirurgias. Se continuam, alguns médicos advogam uma segunda intervenção destinada a separar completamente os dois hemisférios cerebrais.

Resseções subpiais múltiplas

Algumas crises originam-se ou difundem-se em partes do cérebro responsáveis por funções de linguagem ou de movimentos. A remoção destas áreas pode levar a perda da linguagem ou paralisias.

Uma técnica, chamada resseções subpiais múltiplas, pode ser usada nestas situações. Consiste em praticar pequenas incisões no cérebro impedindo a difusão dos impulsos responsáveis pelas crises. Esta técnica pode praticar-se isoladamente ou associada à lobectomia.

Beneficios e Riscos

Lobectomia
Conquanto existam riscos para todos os procedimentos cirúrgicos, incluindo a colocação de eléctrodos profundos e grelhas, a maior parte da cirurgia da epilepsia é relativamente segura. O sucesso da cirurgia da epilepsia depende do tipo da intervenção praticada, podendo ser previsível pelos exames pré-cirúrgicos. No caso das lobectomias temporais 65 a 85% dos doentes ficam livres de crises.
As complicações surgem em 4% das intervenções e dependem do tipo de cirurgia praticado.

Calosotomia
O risco de complicações ronda os 20%. As crises generalizadas podem parar ou reduzirem-se substancialmente; as crises generalizadas tónico-clónicas e as crises atónicas, para as quais esta intervenção está indicada, têm os seus próprios riscos, pelo que a decisão de intervir deve ter em conta este facto. As crises parciais provavelmente continuarão.

Hemisferectomia
Os centros especializados que praticam esta intervenção, consistindo na remoção de uma metade ou quase uma metade do cérebro, têm excelentes resultados. No entanto, ela acarreta mais riscos que os outros tipos de intervenção.
As crianças sujeitas a uma hemisferectomia continuam a ter perda da função do lado do corpo oposta ao da intervenção.


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Fig. 27 - Cirurgia da Epilepsia




Com esperança de ter respondido às questões que vagueavam no mais recôndito do vosso ser!! :wink:
Com os melhores cumprimentos,
Disponham...
última vez editado por DanielFBorges s Sexta, 28 Jul 2006 22:52, editado 46 vezes no total
Daniel F. Borges
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Mensagempor Axe em Sábado, 15 Abr 2006 23:00

Muito bem, fiquei esclarecido

Bem-vindo ao fórum
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Mensagempor Visitante em Segunda, 17 Abr 2006 13:13

Antes de mais, quero felicitar os autores deste fórum, pelo brilhante trabalho aqui desenvolvido!
É, sem dúvida uma iniciativa louvável, que compete a todos nós ajudar a manter e desenvolver.

Quanto à Neurofisiologia, faltou referir que se tem tentado alargar a nossa área de intervenção às Monitorizações Intra-operatórias com Potenciais Evocados Somatossensitivos e/ou Auditivos, e também com Electromiografia!

Ah, e o texto com alguns parágrafos e com acentos ficaria, com certeza, bem mais legível :P

Aproveito para deixar um abraço ao meu colega e amigo Daniel e felicitar-vos mais uma vez pelo trabalho desenvolvido!
Visitante

 

Mensagempor José Castro em Segunda, 17 Abr 2006 13:15

Pelos vistos o login não tinha sido efectuado com sucesso o que levou a que o meu reply anterior tenha ficado anónimo :oops:

Desde já as minhas desculpas!
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Mensagempor Fábio Ascensão em Segunda, 17 Abr 2006 16:22

José Castro Escreveu:Pelos vistos o login não tinha sido efectuado com sucesso o que levou a que o meu reply anterior tenha ficado anónimo :oops:

Desde já as minhas desculpas!


/off-topic: Quem é vivo sempre aprece 8)

Parabéns pela iniciativa 8)
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Mensagempor Fernando Leite em Domingo, 30 Jul 2006 16:17

Olá !

Como podem reparar este post foi actualizado pelo nosso colega Daniel, ao qual quero agradecer toda a disponibilidade demonstrada em colocar este tópico que descreve e muito bem a Neurofisiologia.

Para mim está perfeito =D> =D> =D> =D>

Muito bem Daniel e mais uma vez obrigado ! :wink:
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Mensagempor Axe em Domingo, 30 Jul 2006 21:05

Está realmente muito bom este post. Devo confessar que não estava muito por dentro do que vocês faziam mas sempre que tiver dúvidas basta vir aqui e consultar.
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Re: Neurofisiologia - Saiba Mais !

Mensagempor annie em Sexta, 12 Out 2007 16:18

Boa tarde a todos.
Gostaria de saber se há alguem aqui que me saiba dizer a partir de que valores (mostrado no Polissonografia) é que se pode considerar que uma pessoa tenha apneia do sono.
obrigado pela atenção
annie
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resposta a annie

Mensagempor virginia_antunes em Segunda, 29 Set 2008 16:50

ola colegas...annie tava a tentar enviar-te uma "cábula" que eu uso para realizar os relatorios das polissonografias, mas não sou muito boa a anexar páginas em power point... de uma forma resumida :
Isto é os indices de apneia hipopneia
apneia leve: 5-15
apneia moderada 15-30
apnaia grave : mais que 30

tem atenção que não é só os valores do indice de apneia hipopneia, tens de associar a escala de epworth o indice de SATO2
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Re: Neurofisiologia - Saiba Mais !

Mensagempor Antonius em Segunda, 08 Jun 2009 10:35

Bom dia,

Estou a traduzir um texto de inglês para português sobre a religião e a mente, alguém me poderá dar uma ajuda com o termo "brain circuits"?
Tenho alguma urgência, pois, é o último projecto de tradução da licenciatura.
Grato,

António Campos

antonius_rocker@hotmail.com
Antonius
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Re: Neurofisiologia - Saiba Mais !

Mensagempor DanielFBorges em Segunda, 08 Jun 2009 13:45

Antes de mais boa tarde.

Efectivamente, 'brain circuits' parece-me ter tradução em 'circuitos cerebrais'.
Claro está que é um termo vaguíssimo e com extensão a várias áreas e formas de conectividade cortical ou subcortical.
Disponha.
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